风湿性心脏病病历书写

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医生主讲实录

风湿性心脏病病例书写和普通病例几乎相近。首先有主诉,他是以什么症状或者是什么原因所引起的什么症状?出现的天数?出现多长时间?这是主诉。

第二、现病史,现病史从病人发病、经过、治疗以及鉴别诊断需要一些补充。并且要记录病人的饮食生活,大小以及体重情况以及伴随的症状。

其他还包括了一些家族史、遗传史、个人史、生育史,查体应该注意病人的心脏瓣膜的听诊情况,以及心脏叩诊情况有没有扩大或者缩小的情况。

记录下肢有没有水肿,肝脏有没有肿大,静脉怒张有没有。同时,要加辅助检查,最常见的用检查就是包括了心电图和彩超检查,心脏彩超,这是最关键的,需要补充上。

以上内容仅供参考

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