龙医生好，儿童时期查出乙肝大三阳，肝功能
2020-11-02 1123次

病情描述：

龙医生好，儿童时期查出乙肝大三阳，肝功能异常，病毒复制，服用拉米呋定5年，期间e抗原转阴，肝功能正常，病毒无复制(标准500)，后停用拉米呋定，停药至今已有十余年，期间规律半年复查肝功能，彩超，病毒dna，肝弹性检测等均正常，3月前进行高敏检测(标准50)，病毒5.9*E+1，最近一次复查病毒6.59E+2，前几次复查也如此，病毒在一次方和两次方之间波动，无家族肝硬化肝癌史，是否需要抗病毒治疗

提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考!

咨询实录

龙振昼副主任医师

宁德市闽东医院内科

您好，我是龙医生，感谢您的信任。

您的病史，我已经基本上了解。您既往曾经抗病毒治疗，由大三阳转为小三阳，也就是发生了e抗原的血清学转换。可以说达到了既定的最基础的目标。目前病毒量在一次方和二次方之间波动，说明病毒开始重新复制。由于已经停止了抗病毒治疗，所以这应该不是耐药的问题，而是病毒变异的问题

病毒量会波动，也是正常现象，因为你的免疫还在。其实这是一场病毒和人体的免疫系统的拉锯战。如果肝功能还好，就不用管他。

不建议着急抗病毒治疗。但要注意复查甲胎蛋白和B超。

谢谢您在百忙中的回复，看到您的科普视频受益匪浅，我是慕名而来的，望您多多指教，我有些问题想请教您，如果这样长期的病毒低水平复制即使转氨酶正常是否仍然会引起隐匿性的肝损伤，从而使病情缓慢发展而不易被发现，远期是否肝癌的风险仍就较大？

病毒复制和肝损害没有必然的建议，有些病毒复制，不伴有肝损害的，就像您，病毒不高，谷丙转氨酶正常，其实目前暂时属于健康的携带者而已。

肝癌的风险和乙肝表面抗原、病毒量有关，越高风险越大，你现在属于低风险人群

这是我最近检查的结果，请您过目，谢谢

这些检查认真看过，肝硬度不高，只有回声粗，血小板正常，谷丙转氨酶正常，没啥问题的。

病毒700多，问题不大

好的，不瞒您说，我的工作强度较大，有时候要熬夜劳累，而且我儿童时期就患病到现在了，很担心远期肝癌的发病，我自己胡乱读了一些文献，据说病毒低水平复制远期肝癌的风险还是较大，请问是这样的吗？如果我现在用口服药把这点病毒长期抑制到监测不出是否会降低风险？这样做是否有意义？谢谢

最后这张是乙肝表面抗原758，上个月查的病毒载量是6.55E+2

你说的也有一定道理，通过强效的抗病毒药抗病毒治疗，将病毒抑制在高灵敏度都检测不到的水平。是预防肝病进一步发展的一种方法。

但是，具体情况要具体分析，您这种情况，是在抗病毒药时候出现的结果，说明药物和免疫系统都起了一定的作用。

现在这种病毒的复制，有可能诱发人体的免疫反应，最终将病毒清除。

所以，不妨观察一下。

当然，有条件是可以在空口服抗病毒药治疗之后，打干扰素的，有30%的概率治愈

是的，所以我想向您请教，正如您所说的，我这点病毒很可能是变异的，那这是否意味着如果有一天重新发做会无药可用？

好的，谢谢，其实这是今天我想向您请教的重点，说乙肝病毒表面抗原在1500以下可以尝试干扰素争临床治愈，您看我这样的情况是否属于干扰素治疗的优势人群？我很想尝试干扰素，但是有两个顾忌，第一，有些说法认为目前这种情况属于机体与病毒和平共存阶段，相安无事，病毒对人体的损害很小，完全可以长期工作，一旦一方施以猛药挑起战端那么病毒也会反扑，加之如果是变异的病毒，会更难对付，甚至无药可用，请问是这样吗？

第二，就是顾忌干扰素的副作用，很怕出现严重的不可逆的副作用，类似骨髓抑制，再障啥的，哈哈，我不懂，瞎扯的，见笑哈

这并不意味着重新发作无药可用，您只是用过了拉米夫定，现在的药物替诺福韦和TAF肯定都是有用的。

没有病毒变异不好对付的这种说法。

病毒量这么低的情况下，无论是治疗还是不治疗。一般来说都不会出现什么猛烈的反应。

第三，对于干扰素治疗期间如果出现严重副作用被迫停药或者干扰素治疗期满停药后是否会出现病毒反弹有所顾忌，请教您，假如用干扰素后没有转阴那么状态是否就是回到用药前的情况，会出现停药后反复吗，谢谢

干扰素确实有一些副作用，但大多数人还是可以耐受的。如果一个人在使用某种方法的时候，把这个药物的副作用放大的这么清楚，我觉得还是暂时不要治疗。这样就没有这么多烦恼。因为人懂得太多了，有些东西，比如说不良反应，会放大的。好比说，我今天去打流感疫苗，我知道流感疫苗可能会引起发热。所以，当真的有一些发热的时候，我会觉得很严重，但事实上并不是这样。假如我不知道有这个不良反应，我就完全不会往这方面想，即使有点低热的不良反应，也会在我的可承受范围之内，没什么大不了的

仅仅是停药后反弹，其实并不可怕，就像你把弹簧踩住了，它反弹也多半是弹回到原来的位置，并不会弹得更高。

而且干扰素用过之后，它还有一些后续的好处，即使没有注射完，后续也是有帮助的。

停药后的小三阳，有一部分人是可以自愈的哦，有这个希望。自愈的原因主要是激发了人体的免疫反应，一鼓作气把病毒清除了。

好的，太感谢了，一口气解答了我存在很久的焦虑，请问您最后这段话里说的停药后的小三阳，是指我现在停拉米呋定后还是指如果用干扰素后？谢谢

请问您说的自愈的几率是指我停用拉米呋定后目前的情况吗？可是我停药已经十多年了，基本每三个月复查一次，都是这样，很平静，不过有个情况跟您说一下，停药后的近十年里虽然很准时复查，但是病毒的检测标准一直是低于500，所以都是阴性，直到前年才用标准是50的高灵敏度的检测，这就查出了病毒载量，大概就是一次方到二次方这样，说不定之前就是长期低水平复制了，只是没有用高敏查

都包括

对的，有可能之前也是低水平的复制。十多年了，现在也没什么问题，就是比较稳定的状态。

自愈是可遇不可求的。顺其自然好一些。

好的，感谢，另外我上个月复查了一下两对半，之前长期都是e抗体阳性的小三阳，这回查e抗体也转阴了，这是小二阳吧，您看这有什么提示吗？我很担心病毒变异又要开始活动前的不稳定状态，但是从复查后的情况看又似乎比较稳定，不知这是好是坏

小二阳和小三阳差不多的，有时没有多大的意义。有肝炎活动，不一定是坏事。何况也没有。

还有几个常识请教您，作为常规复查病毒，用50标准的可以吗，还是说要做20的？另外ALT和AFP是正常范围即可还是越低越好？

您这个用五十就可以了，20也行，都有好几百，都可以检测出来的

ALT低于30就可以呢

好的，谢谢，请问肝脏瞬时弹性检测这个检查对肝纤维化诊断意义大吗，我对肝穿有顾忌，所以一直是复查2D-SWE，您看这样可以说明问题吗

可以的，你没必要做肝穿哦。

肝脏瞬时弹性成像，一方面可以检查脂肪肝，另外一个方面可以检查肝脏的硬度，是一个非常好的检查，而且跟临床的符合度还挺高的。

我觉得，你现在应该把过多的注意力从肝脏移开一点，不要过分的关注，如果你过分的关注，并纠结。经常去检查的话，总有一些结果，是你不能解释，或者说总有一些结果，你会觉得有问题，然后会一直纠结。

好的，十分感谢，有您的指导我非常欣慰，另外咨询您一个家族史问题，我姑姑的儿子好像也是乙肝肝硬化，我舅舅也是乙肝，好像也有纤维化，但是他们都是放任病情酗酒抽烟，没有治疗和监测才这样的，我祖辈，父辈，兄弟姐妹，侄子侄女都没问题，您看这个算是我的肝纤维化家族史吗，谢谢

正如你所说，他们的肝脏问题有一定的其他的外在因素，虽然也是家族成员，但相关性不是很大。

好的，谢谢，因为小三阳启动抗病毒治疗有一条是如果有家族史的小三阳也是积极建议抗病毒，所以我不明白我这个情况算不算这个情况

那是启动，初始治疗的选择。对了，我看你有治疗的意愿，是不是很想治疗呢

是的，我很想尝试干扰素，这个年头很久了，但是一直下不了决心，我也看了很多指南和文献，试图了解自己目前的情况是否属于干扰素治疗争取治愈的优势人群，但毕竟是门外汉，所以特别迫切的想要请教您

我知道你的意思了，想得到医生的一个认可。这个方法，我其实我一开始有给你讲过，您就是说先用强效的抗病毒药，把病毒控制在检测不到的水平，也就是低于20或者低于15，然后再用长效干扰素治疗一年。

不过得当地有长效干扰素才可以，而且经济上可能会要好一些。因为费用会比较贵。有的地方没有加入医保，像我们这里就再没有了长效干扰素，也是因为医保的原因

好的，谢谢龙医生，也是由于一直以来的情况一直比较稳定，所以虽然有念头想用干扰素但是一直没敢轻易去打破这个局面，现在听了您的建议我比较有信心了，但是为什么是先用口服药降低病毒载量再上干扰素？直接上干扰素可否？您的意思是联用吗，谢谢

期待您的回复

序贯用药

口服用药抗病毒，降低乙肝病毒DNA较好，干扰素降乙肝表面抗原好，各取所长。

哦哦，是这样，那干扰素到期后停掉口服药也不能停一直维持一定是吧

干扰素后停药呀。

哦哦，明白了

我也问过其他医生，有的意见是目前处于免疫耐受期，用干扰素恐怕免疫应答不佳，可能效果不好，所以我自己就土土的想可能维持原状待日后若是肝炎再度活动出现免疫清除再用干扰素加把火毕其功于一役也是一种方案，只是不知道这种想法科不科学，让您见笑了，但是一想到别人吃抗病毒药病毒都测不到，而我一直有那一点点病毒在慢慢破话肝脏就非常不舒服，所以治不治疗一直很茅盾，我看了您的视频，觉得您把问题都细化，讲得很到位

现在不是免疫耐受期。

非活动性慢性乙肝病毒感染状态

哦，那我目前这个状态是不是相对免疫耐受期或者是免疫控制期比较不好？是否这个时期还是有免疫应答？那为啥没有肝损呢，谢谢

非活动性乙肝病毒感染状态是最好的阶段。你不要想多了，想多了什么事情都有问题。至于免疫应答这样的词语，如果不明白啥意思，就不要用哦。没有肝损很正常的。本来就没啥问题。你觉得自己很严重吗？

如果累了就不要回复了，这么晚好好休息吧，明天再说，好吗

好的，谢谢您的耐心指导，受益匪浅，希望跟您建立一个长期的交流，以后复查的结果都发给您过目指导，非常感谢您！

不客气的，有什么尽管说，不过，平台不允许留个人联系方式的，这是规定，希望理解。

好的，没问题，有咨询我就在这个平台请教您，或者去您的门诊方面请教，再次感谢！

哦对了，最后再请教您一下，如果要查病毒是否变异要怎么查？做什么检查？谢谢

病毒变异没法查，这个检测没有商业化。商业化的是耐药检测，但需要一定的病毒量才能查出来，通常2000以上的病毒量，才有可能检测除耐药的基因，太少查不了。您的心态，我觉得要宽一些，转移一下注意力，否则平时思考的问题，都是乙肝，且都是对自己没有用处的问题

好的，我主要是很忌惮发生肝癌，总觉得现在还没有发生的时候不做些什么总有些坐以待毙的感觉，感谢您的指导，我会好好反思改变心态的，谢谢

不客气，祝你万事如意。

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